胎儿视界 胎儿超声检测的基本知识科普系列二

　　TIP：常规的大约7-10周的早孕超声检查十分重要，既可以确定妊娠各项指标（胚胎数量、大小、心跳等），又可以早期发现异常情况（宫外孕、葡萄胎、胎停等）。

　　图一、妊娠9周的胚胎超声三维成像效果展示图像，非常规实际应用模式 ( 图片来自于超声仪器公司宣传资料)

　　对于育龄女性，夫妻生活适当，当你的“老朋友”过了1-2 个礼拜还没有按时拜访你的话，而你又没有采取避孕措施的话，或者已经在积极造人中，你就要检测一下是否有喜了。

　　一般先可以自己到药店买早孕试纸，并尽快预约看一下妇产科医师。医师通常在给你做妇科检查和妊娠试验的时候，给你预约第一次超声波检查。检查的适应症，用比较通俗的语言来说，叫做 Dating，即妊娠的确定。包括下面一些项目，你就理解这个 Dating 的意思了。

　　通常如果妇产科医生认为有必要，在美国第一次的超声波检查常常就在妇产科医生的诊所办公室内。很多妇产科医生诊所直接配备了小型便捷的超声波仪器，在第一次就诊妇产科医生/医生助理/或执业助产士时当时就可以操作，极为方便，须臾就可以掌握早孕的大体全貌。当然，一般诊所所配备的小型超声仪器功能不多，但可以快捷的确定早孕的总体情况和有无异常。然后推荐做进一步的检查和处理项目了，比如计算预产期、营养指导、补充叶酸、序列检查计划等等。

　　图二、妊娠8周的胚胎，M型超声显示规律的胚胎心跳，表明胎儿存活，令人安心和激动。( 图片来自于教材)

　　妊娠后第一次超声波检查的内容和要点

　　1. 检查时间：比较机动和灵活，主要是在妊娠 7-10 周左右，我们推荐大约7-8周左右比较合适。

　　2. 子宫：有无增大，有无孕囊 （Gestational sac)，有几个孕囊？（双胎、三胎或更多？），孕囊是在宫内还是在宫外，以排除 宫外孕（即异位妊娠, Ectopic Pregnancy）。

　　3. 有无胚胎（Embryo，10周以上称为胎儿，fetus）：有几个胚胎/胎儿？如果是双胎或多胎，必须要查明其类型，单绒还是双绒？单羊还是双羊？分型极为重要！

　　4. 胚胎/胎儿心跳有无及其频率：其中胎心率通常采用 M 型超声检测。一般不推荐直接用多普勒模式检测和听胎心音。

　　5. 胚胎/胎儿的大小：一般用冠臀长 （CRL或头臀长) 表示。早代孕期检测 CRL 能够可靠的估计孕龄和计算预产期 （EDD或 EDC），避免以后带来早产、过期妊娠、胎儿生长发育不良、胎儿巨大等一系列的胎儿的误诊和误治。一般CRL 在发育至 5-6 mm （大概在6周左右）以上后就可以观测到胚胎的心跳了。

　　6. 附属物：根据孕周可以显示卵黄囊 (yolk sac, YS)、胎盘（placenta）、羊水（amniotic fluid）、脐带等。此外还看看有没有比较常见的绒毛膜下的出血（Subchorionic hemorrhage）。

　　7. 子宫有无改变：如子宫肌瘤、双子宫、双角子宫、子宫纵隔等。第一次就诊时最好采用窥阴器同时检查一下宫颈有无异常（比如炎症、息肉等容易引起出血和误诊的问题）。

　　8. 双侧附件：卵巢的大小、形态、有无囊肿等。

　　9. 观测陶氏腔有无积液或其他改变：正常情况下有微量液体。如果是异位妊娠破裂的话会有明显的液体，视病变程度而定。

　　此阶段，一般不主张做彩色多普勒或三维超声检查，意义不大。如果腹式超声成像效果不满意的话，最好采用经阴道超声（TVU），成像清晰，测量准确。

　　图三、腹部超声波检查早孕胚胎示意图( 图片来自于教材)

　　妊娠（或停经后）后第一次超声波检查时容易发现的异常情况

　　早代孕期超声波检查的极其有利的一大优势就是能够早期发现异常妊娠，从而积极尽早处理，避免难以收拾的局面，甚至失去生命的风险，比如宫外孕破裂、大出血休克等。如果在宫外孕破裂之前，或者症状发生之前，通过常规的超声检测而发现，则可以避免急诊手术、大量输血等高开支、高伤害和难以预测的后果。从而及时采用低成本、低伤害的治疗手段，比如平诊腔镜手术、MTX注射等方法，获得快捷安全高效的处理。临床上大量的宫外孕破裂休克等案例，常常是由于没有在早期进行常规的超声波检查而错失良机，是与早孕有关的女性死亡的第一位原因，约为4%，必须高度重视！早期的常规的超声波检查是避免这一严重并发症的有效手段！

　　1. 异位妊娠（宫外孕）：如果子宫腔内没有发现孕囊，但血液中 HCG 提示有妊娠可能时，则应高度怀疑 异位妊娠（宫外孕）而必须无条件的立即住院诊治！

　　图四、异位妊娠（宫外孕）输卵管（尚未破裂）切除术前（A）、后（B）的比较 。病变部位因为未破裂而手术难度小、操作简单、耗时短；对侧的输卵管未受影响从而基本不影响下次受孕 ( 图片来自于教材)

　　2.滋养叶细胞疾病：如果虽然子宫增大，其内却没有胎儿/或有胎儿，但胎盘有异常，应警惕葡萄胎，特别是高龄女性。对于早期发现的葡萄胎，可以立即进行清宫和相应的处理。如果耽搁到“妊娠”中期后才做超声诊治则处理难度、治疗经济成本显著增加，患者的痛苦程度亦明显剧增。临床上很多葡萄胎患者常常是在20周以后发现肚子长得太大、或孕吐持续时间太长等，怀疑双胎等才去做超声而发现是葡萄胎，此时处理就相当被动了。

　　图五、腹部超声波检查完全性葡萄胎，子宫内没有胚胎 ( 图片来自于教材)

　　图六、MRI（磁共振）腹部检查完全性葡萄胎，增大的子宫内没有胚胎，充满了大量的葡萄状组织 ( 图片来自于教材)

　　3.胎停：如果胚胎的头臀长超过 5-7 毫米，但查不到胎心，应高度警惕胚胎停止发育，即胎停！应尽快处理并积极寻找可能的病因。

　　图七、扎克伯格夫妇经历了撕心裂肺的连续3次胎停的痛苦，经过积极面对和处理，风雨过后终见彩虹！（美国媒体报道）

　　图八、扎克伯格夫妇尽管面临三次胎停的打击，也绝不放弃！积极寻找科学的咨询和处理，最终采撷到了丰收的硕果，他们笑到了最后！（美国媒体图片）

　　胎儿视界（QQ群156336949） 初稿写于 2014年7月1日，修改于2019年1月16日。

　　参考文献

　　1. Thomas D Shipp, MD, RDMS. Ultrasound examination in obstetrics and gynecology. Uptodate, 11/19/2018.

　　2. Togas Tulandi, MD,Ectopic pregnancy: Epidemiology, risk factors, and anatomic sites. Uptodate, 05/10/2018.